Μήνας Πρόληψης Καρκίνου του Προστάτη

Αν θέλετε ακολουθήστε μας, κοινοποιήστε ή κάνετε like:

Μήνας Πρόληψης Καρκίνου του Προστάτη

Επιμέλεια Κειμένου:  Δρ. Θεόδωρος Αναγνώστου, FEBU, 

Δ/ντης Ουρολογικής Κλινικής ΑΟΝΑ «Αγ. Σάββας»


Μια εισαγωγή….

Οι άνδρες είμαστε, συνήθως, λίγο αμελείς με την υγεία μας …  Είναι και η εποχή μας, οι ρυθμοί ή τα έκτακτα γεγονότα, που μπορεί να αφαιρέσουν την προσοχή μας από έναν αριθμό από νόσους που μπορεί να ιαθούν ή να προληφθούν, εφόσον κάποιος γνωρίζει…

Αυτός είναι ο ρόλος των «Μηνών Πρόληψης» και κατά προέκταση ο ρόλος της Ελληνικής Αντικαρκινικής Εταιρείας. Σε παράλληλη πορεία με μεγάλες κινήσεις στο εξωτερικό, όπως είναι το κίνημα Movember ακριβώς το μήνα που διανύουμε. Αυτό δεν είναι τίποτε άλλο από τη σύντμηση των λέξεων Move + November, και δίνει μια ευκαιρία κάθε Νοέμβριο, εμείς οι άνδρες να θυμόμαστε λίγο τον εαυτό μας. Παράλληλα με την πρόληψη για τον Προστατικό Καρκίνο, αφορά και συμβουλές σε σχέση με τον Καρκίνο των Όρχεων αλλά και τη Ψυχική μας Υγεία και την Πρόληψη των Αυτοκτονιών.

Η Ευρωπαϊκή Ουρολογική Εταιρεία, έχει επίσης ιδρύσει την «Ευρωπαϊκή Ημέρα Ενημέρωσης Καρκίνου Προστάτη», ακριβώς στις 17 Νοεμβρίου. Σε μια προσπάθεια να ευαισθητοποιηθεί η Ευρωπαϊκή Ένωση, στο σκοπό ότι «κάθε άνδρας μετράει» …

Πρόκειται για μια «πανδημία» όμως που αφορά τους πατέρες, αδερφούς, υιούς και εγγονούς μας κάθε φορά και αυτή συμβαίνει κάθε χρονιά. Ας δούμε όμως το κυρίαρχο πρόβλημα …

 

Τι είναι ο Καρκίνος του Προστάτη;

Πρόκειται για τη δεύτερη σε συχνότητα καρκινική νόσο των ανδρών παγκόσμια. Περίπου 1.3 εκατομμύρια άνδρες θα διαγνωσθούν με τη νόσο αυτή, κατ΄έτος. Για την Ευρώπη, αν μιλήσουμε, αυτό σημαίνει 450000 νέες διαγνώσεις. Χαρακτηριστικά το 2018, ο Καρκίνος του Προστάτη αφαίρεσε τη ζωή από 107000 άνδρες στην ήπειρό μας. Αυτός ο αριθμός είναι μεγαλύτερος από τον ετήσιο αριθμό θανάτων για τον καρκίνο του μαστού.                   Το κόστος ; Ετησίως 9 δισεκατομμύρια από τα οποία τα 5.8 αφορούν το σύστημα υγείας.

Και όμως, κάτω από τους μισούς άνδρες της Ευρώπης γνωρίζουν επακριβώς τον κίνδυνο αυτόν και πως μπορεί να προληφθεί …

Ο Προστατικός Καρκίνος αρχίζει από τον Προστατικό Αδένα, ο οποίος βρίσκεται κάτω από την ουροδόχο κύστη και μπροστά από το ορθό, έχει το μέγεθος ενός καρυδιού ή μπάλας του γκολφ. Ρόλος του είναι να παράγει υγρό που είναι μέρος του σπέρματος.

Το PSA (Prostate Specific Antigen – Ειδικό Προστατικό Αντιγόνο) έφερε μια «επανάσταση» κατά τα μέσα της δεκαετίας του 1990, καθώς περίπου διπλασίασε τα ποσοστά διάγνωσης της νόσου. Έτσι, η σχετική πιθανότητα να διαγνωσθεί κάποιος άνδρας με Καρκίνο του Προστάτη, έφθασε στις ημέρες μας να είναι περίπου 18% ή 1 στους 6 άνδρες.

Πριν από την έλευση του ελέγχου με το PSA, μόλις 25% των νέων διαγνώσεων αφορούσαν σε εντοπισμένη νόσο, όμως εξαιτίας του προληπτικού ελέγχου στις ημέρες μας, πλέον το ποσοστό αυτό είναι 91%.

Ενώ λοιπόν, όπως αντιλαμβάνεται κανείς, η εντοπισμένη μέσα στον Προστάτη νόσος έχει δυνατότητες να ιαθεί, αντίθετα όταν η νόσος φθάσει να εμφανίσει μεταστάσεις, δεν υπάρχει πλέον θεραπεία ίασης, μόνο καθυστέρησης εξέλιξης και συμπτωμάτων.

Σε κάθε περίπτωση ωστόσο, η πενταετής επιβίωση από τη νόσο αυτή, βελτιώθηκε σημαντικά: από περίπου 70% το 1980, στο 100%  το 2000. Κι αυτό ήλθε ως αποτέλεσμα της εξέλιξης της Ιατρικής Επιστήμης και Τεχνολογίας αλλά και, του προληπτικού ελέγχου…

 

Τι προκαλεί τον Καρκίνο του Προστάτη;

 Δε γνωρίζουμε τις αιτίες που προκαλούν τον καρκίνο αυτόν, το πιθανότερο να σχετίζεται με γενετικές αλλαγές (DNA) στα κύτταρα, οι οποίες κληρονομούνται και σε επόμενες γενιές ή προκαλούνται λόγω περιβαλλοντικών παραγόντων ή του τρόπου ζωής

 

Ποιοι είναι οι παράγοντες κινδύνου που συνδυάζονται με τη νόσο αυτή;

  • Η Ηλικία είναι ο ισχυρότερος παράγοντας κινδύνου, καθώς το 63% του καρκίνου προστάτη συμβαίνει σε άνδρες άνω των 65 ετών, ενώ ανάλογα έχει υπολογιστεί ότι 1/19 άνδρες θα νοσήσουν μετά τα 60 έτη ηλικίας
  • Η Φυλή γιατί είναι πιο συχνός σε άνδρες της αφρικανικής φυλής σε σχέση με τις άλλες φυλές (για λόγους που είναι άγνωστοι)
  • Το Οικογενειακό ιστορικό, δηλαδή το να έχει κάποιος πατέρα ή αδερφό που έχει νοσήσει (ειδικά σε νεώτερες ηλικίες), διπλασιάζει τον κίνδυνο ο ίδιος να αναπτύξει τη νόσο αυτή
  • Γονίδια, θεωρούνται υπεύθυνα για περίπου 5-10% του προστατικού καρκίνου
  • Άλλες αιτίες που αναφέρονται σε μελέτες και είναι ακόμα υπό διερεύνηση είναι: η πλούσια σε λίπη δίαιτα, η παχυσαρκία, η έλλειψη άσκησης, καθώς και σεξουαλικά μεταδιδόμενα νοσήματα (STDs)

 

Μπορεί ο προστατικός καρκίνος να προληφθεί;

Δεν είναι ακόμα γνωστός ο τρόπος ζωής που θα μπορούσε να ακολουθήσει κάποιος, έτσι ώστε η νόσος αυτή, να έχει λιγότερες πιθανότητες να δημιουργηθεί.

Παρόλα αυτά, συστήνονται και βοηθούν σαφώς, οι συνήθειες – κλειδιά για τη γενική πρόληψη του καρκίνου όπως οι παρακάτω:

  • Η Αποφυγή του καπνίσματος,
  • η Υγιής δίαιτα,
  • η Φυσική δραστηριότητα, και η
  • η Διατήρηση κανονικού βάρους σώματος

Σε αυτή τη λογική, επιλέγουμε τροφές και ποτά σε είδος ποσότητα κατάλληλη, για να επιτευχθεί μια υγιής δίαιτα

Από την άλλη μεριά, καμιά βιταμίνη ή συμπλήρωμα διατροφής δεν έχει αποδειχθεί ότι μειώνει τον κίνδυνο να νοσήσει κάποιος με Καρκίνο του Προστάτη.

 

Ο Προληπτικός Έλεγχος

Σε αυτό το ζήτημα ακούγονται πολλά και αντίθετα επιχειρήματα…

Η απόφαση για το αν θα υποβληθείτε ενεργά, αλλά και με ποια συχνότητα, σε προληπτικό έλεγχο για την ανίχνευση της νόσου, είναι κάτι που θα συζητήσετε με τον Ουρολόγο σας. Ας γνωρίζετε πάντως τα πλήρη δεδομένα:

  • Κάνοντας προληπτικό έλεγχο θα έχετε απαντήσει στο άγχος σας, τι συμβαίνει με τον προστάτη σας, γιατί ίσως ανεβαίνει το PSA σας και αν κρύβεται η νόσος στον προστάτη σας…
  • Βεβαίως μπορεί και να βρεθείτε αντιμέτωποι με μια διάγνωση καρκίνου στον προστάτη, ωστόσο αυτό θα είναι μάλλον διαχειρίσιμο (δηλαδή θα πρόκειται για εντοπισμένη νόσο) ενώ…
  • Δεν υπάρχει άλλος πιο αξιόπιστος τρόπος, πλην της κατευθυνόμενης βιοψίας προστάτη, για να έχετε τη διαβεβαίωση αυτή, παρά τη μικρή πιθανότητα, να υπάρχει μεν η νόσος αλλά να μη διαγνωσθεί πάραυτα από τη βιοψία (με απλά λόγια είναι πιθανό να χρειαστεί επανάληψη της βιοψίας)
  • Η νέα αυτή διάγνωση, εφόσον προκύψει από τον προληπτικό έλεγχο, θα σας δώσει αναγκαστικά μια ευθύνη απόφασης…
  • … για την οποία νέα αυτή διάγνωση, καλό είναι να γνωρίζετε ότι, είναι αρκετά πιθανό να πρόκειται για νόσο χαμηλού κινδύνου για πρόοδο και εξέλιξη, δηλαδή να μην επηρεάσει τη ζωή σας, ουσιαστικά να υπάρχει χωρίς να προκαλέσει ποτέ προβλήματα,
  • … από την άλλη μεριά η νόσος που θα έχει βρεθεί, μπορεί και να είναι υψηλού κινδύνου, που να μπορεί κατά το πιθανότερο να προκαλέσει στο μέλλον προβλήματα (άρα να πρέπει να θεραπευθεί άμεσα), ενώ κι η ίδια η θεραπεία μπορεί να έχει άλλες επιπλοκές

 

Ποια είναι τα συμπτώματα και οι εξετάσεις ανεύρεσης της νόσου;

Ο Καρκίνος του Προστάτη μπορεί να ΜΗΝ έχει συμπτώματα στα αρχικά στάδια. Ένας άνδρας μπορεί να δείχνει υγιής, να αισθάνεται καλά και να μη γνωρίζει ότι μπορεί να έχει πρόβλημα.

Εφόσον όμως η νόσος προχωρήσει, τότε υπάρχουν σημεία και συμπτώματα, που μπορεί να περιλαμβάνουν:

  • το αίμα στα ούρα;
  • την ανάγκη ο ασθενής να ουρεί συχνά, ειδικά κατά τη νύχτα; την αδύναμη ή διακοπτόμενη ροή ούρων;
  • τον πόνο ή το αίσθημα καύσου κατά την ούρηση;
  • την αδυναμία ούρησης ως αποτέλεσμα της απόφραξης;
  • τακτικός πόνος στη χαμηλή περιοχή της πλάτης ή των άνω μηρών.

Βέβαια γίνεται αντιληπτό εδώ ότι, τα περισσότερα από τα συμπτώματα αυτά είναι μη τυπικά, δηλαδή μπορεί να παρουσιαστούν και με άλλες καταστάσεις όπως π.χ. την απλή (καλοήθη) υπερπλασία του προστάτη.

 

Οι εξετάσεις του προληπτικού ελέγχου

 Η διάγνωση παλαιότερα βασίζονταν στη Δακτυλική Εξέταση κατά την οποία ο Ουρολόγος αισθάνεται με το δάκτυλο την επιφάνεια του αδένα για οζίδια, σκληρία ή άλλες ανώμαλες απτικά περιοχές. Αυτές οι ενδείξεις ωστόσο, μπορεί ή και όχι, να ενυπάρχουν με τη διάγνωση του Προστατικού Καρκίνου.

Η δακτυλική εξέταση που, εκτελείται από τον Ουρολόγο, παραμένει πάντα χρήσιμη αν και, πλέον οφείλει να συμπληρώνεται και από ορισμένες εξετάσεις αίματος, ούρων και απεικόνισης:

Κεντρική θέση έχει το Ειδικό Προστατικό Αντιγόνο (το γνωστό PSA).  Το τεστ αυτό, μετρά τα επίπεδα στο αίμα, αυτής της πρωτεΐνης που παράγεται από τα προστατικά κύτταρα. Το PSA δεν είναι το ίδιο για κάθε άνδρα, ούτε όμως και για κάθε ηλικία της ζωής ενός άνδρα, ενώ επηρεάζεται από παράγοντες όπως είναι: η υπερπλασία, η φλεγμονή, η πρόσφατη εκσπερμάτιση και βεβαίως ο ίδιος ο Καρκίνος.

Οφείλει να εκτιμάται λοιπόν από τον Ουρολόγο, όχι με βάση κάποια ενιαία «φυσιολογική» τιμή-όριο (όπως συνηθίζεται να αναγράφεται στην εξέταση που λαμβάνετε από τα εργαστήρια) αλλά σε σχέση με το ιστορικό της αρχικής μέτρησής του (τιμή βάσης) αλλά και των μεταβολών του ανά έτος (ταχύτητα ανόδου/έτος), την ηλικία του ασθενούς (ισχύουν διαφορετικά όρια ανά δεκαετία ηλικίας)  και το ατομικό οικογενειακό ιστορικό του ίδιου του ασθενή (αν έχει νοσήσει συγγενής πρώτου βαθμού από τη νόσο).

Επικουρικά στο PSA, υπάρχουν κι άλλα διαγνωστικά tests (νεώτεροι βιοδείκτες) που σχετίζονται με διάφορες μεταβλητές ή μορφές του PSA, ή ακόμα γενετικά tests που επίσης λαμβάνονται με εξέταση αίματος ή από τα ούρα που, ανιχνεύουν με αρκετά ικανοποιητικό τρόπο, την πιθανότητα να υπάρχει η νόσος. Όλα αυτά βοηθούν στην κλινική απόφαση του Ουρολόγου σας, πριν να προταθεί για εσάς η διενέργεια μιας κατευθυνόμενης βιοψίας, αρχικής ή επαναληπτικής.

Τέλος, μεγάλη εξέλιξη υπάρχει και στον τομέα της απεικόνισης. Εξετάσεις όπως το διορθικό υπερηχογράφημα είχαν για πολλά έτη καθιερώσει την παρουσία τους ως το κύριο μέσο κατευθυνόμενης βιοψίας προστάτη. Πλέον έχουν προστεθεί στη διάθεσή μας και νεώτερες μορφές υπερήχων (η ελαστογραφία, η υπερηχογραφία με χρήση σκιαγραφικού, το histoscanning) καθώς επίσης και η πολυπαραμετρική μαγνητική τομογραφία. Οι εξετάσεις αυτές, δεν απαιτούνται πάντοτε, αντιθέτως επίσης χρειάζονται την κρίση του θεράποντος ιατρού, έτσι  ώστε να λάβουν τη βέλτιστη θέση τους σε εκείνους που πραγματικά έχουν να ωφεληθούν από αυτές.

 

Τι μπορείτε να κάνετε εφόσον διαγνωσθείτε με τη νόσο;

 Ως γενική θέση, πρέπει να ειπωθεί ότι κάθε απόφαση που θα ληφθεί μετά από μια δυσάρεστη διάγνωση, θα επηρεάσει τη ζωή του άνδρα πολλαπλά. Γι΄ αυτό το λόγο οφείλουμε να δείξουμε σεβασμό στα στατιστικά δεδομένα για τη νόσο που έχουμε να διαχειριστούμε, αλλά και ευαισθησία στις προτεραιότητες του ίδιου του ασθενούς.

Άρα πρέπει να γνωρίζουμε ότι, στις μέρες μας:

  • Η πρόκληση στον καρκίνο του προστάτη είναι να ταιριάξουμε την επιθετικότητα της θεραπείας με αυτή του ίδιου του καρκίνου,
  • Η Ενεργός Παρακολούθηση είναι μια στρατηγική που επιδιώκει να αντιμετωπίσει την υπερ-θεραπεία στον Καρκίνο του Προστάτη, καθώς δε χρειάζονται όλοι οι καρκίνοι να θεραπευθούν αμέσως,
  • Αναπόφευκτα, ο ασθενής προκειμένου να λάβει μια τόσο πολύπλοκη απόφαση για τον εαυτό του, δυσκολεύεται πάρα πολύ… συχνά καταφεύγει σε πηγές ανεξέλεγκτης για την ποιότητά της πληροφόρησης (π.χ. διαδίκτυο) ή συζητά και ρωτά στο περιβάλλον του, γνωστούς ή φίλους, με το ίδιο πρόβλημα,
  • Και συχνά παρασύρεται από δημοσιεύσεις που διαφημίζουν ή αποκρύπτουν όλες τις δυνατότητες της δικής του κατάστασης…

Καταλήγοντας, θέλοντας να παρουσιάσουμε τις εναλλακτικές που υπάρχουν, μπροστά σε μια νέα έγκαιρη διάγνωση εντοπισμένης νόσου (όπως συνήθως ανευρίσκεται μετά από Προληπτικό Έλεγχο για τη νόσο), θα πούμε επιγραμματικά ότι:

  • Εφόσον η νόσος έχει χαρακτηριστικά ήπια (PSA<10, Gleason <6 και μέχρι 1-2 θετικά για καρκίνο ινίδια στη βιοψία), η Ενεργός Παρακολούθηση είναι μια ρεαλιστική πρόταση, βάσει κατευθυντήριων οδηγιών πλέον. Προγράμματα Ενεργού Παρακολούθησης όπως ενός Ογκολογικού Νοσοκομείου, μπορούν να βοηθήσουν έτσι ώστε να αποφευχθεί μια επέμβαση ή ακτινοθεραπεία και οι επιπλοκές τους. Προϋπόθεση, η βάσει πρωτοκόλλου παρακολούθηση της νόσου, με επαναλήψεις του PSA, της απεικόνισης ή και βιοψίας, ιδανικά σε Κέντρα που είναι σε θέση να διεκπεραιώσουν αυτή τη διαδικασία με ποιότητα.
  • Η Ριζική Προστατεκτομή, σε όποια από τις μορφές προσπέλασης (ανοικτή, λαπαροσκοπική ή ρομποτικά υποβοηθούμενη) προσφέρει τη δυνατότητα πλήρους ίασης, εξίσου το ίδιο καλά, ανεξάρτητα από το είδος της επέμβασης. Ομοίως και λειτουργικά (στυτική λειτουργία και εγκράτεια), τα αποτελέσματα αυτών των επεμβάσεων εξαρτώνται από την εμπειρία του χειρουργού και όχι από τη μορφή της επέμβασης.
  • Η Εξωτερική Ακτινοθεραπεία, είναι μια ακόμα επιτυχημένη μορφή ριζικής αντιμετώπισης του καρκίνου αυτού, που βέβαια δεν είναι αιματηρή όπως το χειρουργείο, ενώ συνοδεύεται από εξίσου καλά αποτελέσματα ελέγχου της νόσου σε βάθος χρόνου. Επιτελείται από Ακτινοθεραπευτές Ογκολόγους μετά από κατάλληλο σχεδιασμό και χορηγείται σε μηχανήματα που βελτιώνονται συνεχώς. Μέσω των μηχανημάτων αυτών, ακτινοβολείται στοχευμένα ο προστάτης αδένας, σε ξεχωριστές συνεδρίες ανά ημέρα που συνολικά διαρκούν 5-6 εβδομάδες. Με τις εξελιγμένες τεχνικές, καθίσταται δυνατή η χορήγηση υψηλότερων δόσεων ακτινοβολίας στο όργανο, ενώ ταυτόχρονα αποφεύγεται η διάχυση της ακτινοβολίας στα γειτονικά όργανα (π.χ. έντερο, κύστη) και οι επιπλοκές αυτής.
  • Μια παραλλαγή της Ακτινοθεραπείας, αποτελεί και η βραχυθεραπεία, η οποία είναι η ενδοϊστική εμφύτευση ραδιενεργών «σποριδίων» και η οποία χρειάζεται μιας ημέρας νοσηλεία και νάρκωση, για να τεθούν χειρουργικά από Ουρολόγο με τη συνεργασία Ακτινοθεραπευτή Ογκολόγου και Ακτινοφυσικού. Επιτελείται σε εξειδικευμένα Ογκολογικά Κέντρα όπως το Νοσοκομείο «Αγ. Σάββας» και συνοδεύεται από εξαιρετικά αποτελέσματα ελέγχου της νόσου, με συγκεκριμένα ωστόσο χαρακτηριστικά και προϋποθέσεις.
  • Νέες πειραματικές τεχνικές: Εστιακή Ιστική καταστροφή

Παράλληλα με τις ανωτέρω καθιερωμένες θεραπευτικές επιλογές, μπορεί να σας προταθεί η θεραπεία εντοπισμένης ιστικής καταστροφής (ablation therapy), που μπορεί να αναφέρονται με το γενικό όρο: Εντοπισμένη Θεραπεία, όπως:

  • Κρυοχειρουργική ιστική καταστροφή (CSAP)
  • Εστιακή Καταστροφή μέσω Υπερήχων Υψηλής Συχνότητας, High Intensity Focussed Ultrasound (HIFU)

Η έννοια είναι ότι ο όγκος, εφόσον εντοπιστεί με ακρίβεια, στοχεύεται επιλεκτικά ή πάντως η θεραπεία αυτού του είδους δεν καταστρέφει ολόκληρο το όργανο ή τη λειτουργία του κατώτερου ουροποιητικού. Οφείλουμε να πούμε εδώ ότι αυτού του είδους οι τεχνικές είναι ακόμα υπό διερεύνηση για το ογκολογικό τους αποτέλεσμα.

 

Προχωρημένος Καρκίνος Προστάτη

Ακόμα κι αν η νόσος του Καρκίνου Προστάτη έχει προχωρήσει τοπικά ή δίνοντας μετάσταση σε άλλες θέσεις στο σώμα, υπάρχουν διαθέσιμες αποτελεσματικές μορφές θεραπείας. Κεντρική θέση εδώ έχει η Ορμονική Θεραπεία, υπό την έννοια ότι επιδιώκεται να στερηθούν τα καρκινικά κύτταρα, τις ορμόνες (ανδρογόνα) που οδηγούν στην ανάπτυξή τους. Η στέρηση αυτή μπορεί να επιτευχθεί χειρουργικά ή ως φαρμακευτική ορμονοθεραπεία. Μπορεί να χρειαστεί να συνδυαστεί, κατά περιπτώσεις ασθενών, και με κάποια από τις προηγούμενες μορφές ριζικής θεραπείας.

Σε αντίθεση με την εντοπισμένη νόσο όπου οι διαθέσιμες θεραπευτικές επιλογές φέρουν τις προδιαγραφές ίασης, εδώ χρησιμοποιούνται οι διαθέσιμες μορφές θεραπείας συνδυαστικά και ιεραρχικά, με σκοπό την ανακούφιση συμπτωμάτων (π.χ. εκ των μεταστάσεων) και την παράταση της επιβίωσης από τη νόσο. Και εδώ έχουν προκύψει αισιόδοξες εξελίξεις στα διαθέσιμα φαρμακευτικά όπλα, που επιτρέπουν την προσδοκία ικανοποιητικής αναστολής της εξέλιξης της νόσου, και παράτασης της επιβίωσης με ποιότητα ζωής.

Καθώς, τέλος, υπάρχει και ένα σημαντικό ψυχολογικό εμπόδιο στους ασθενείς κάθε σταδίου της Νόσου. Είτε στο άκουσμα μιας διάγνωσης, ή επιδείνωσης και σε κάθε στάδιο της Νόσου, μπορεί να εκδηλωθεί είτε άγχος ή ακόμα και κατάθλιψη στους ασθενείς μας. Θα είναι χρήσιμο να ειπωθεί ότι, η Ψυχική Υγεία των Ασθενών αποτελεί πλέον διακριτό στόχο υποστήριξης από την Πολιτεία και αυτό μετουσιώνεται σε μια ολιστική φροντίδα του Καρκίνου του Προστάτη, στα Ογκολογικά Συμβούλια των Νοσοκομείων, και στον τομέα της Ψυχολογικής Υποστήριξής τους.

Αν θέλετε ακολουθήστε μας, κοινοποιήστε ή κάνετε like:

Σχετικές δημοσιεύσεις